Trombose e embolia: riscos e cuidados na cirurgia do joelho

Você sabe o que é trombose e embolia pulmonar? Sabe o que isso tem a ver com cirurgia do joelho? O professor da cadeira de Cirurgia Vascular e Endovascular do departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP, Dr. Edwaldo Edner Joviliano, esclarece essas e outras dúvidas nesta entrevista.

Não é de hoje que a noção de vida ganha concretude por meio da palavra e da imagem do pulso, do coração e do sangue. Mais do que uma manifestação fisiológica, as batidas do coração são símbolo de vida e, por isso, a vida de um cirurgião vascular, ainda mais do que a de qualquer outro médico, é assegurar que nunca falte vida.

Poucos sabem, mas, em todos os procedimentos cirúrgicos, a figura do cirurgião vascular está presente para assegurar que nenhum contratempo venoso ou arterial atrapalhe o propósito do outro médico cirurgião. É assim também em boa parte das cirurgias do joelho.
Para falar sobre os cuidados cardiovasculares associados a cirurgias do joelho, trouxemos o amigo do Dr. Rodrigo Salim, o professor da cadeira de Cirurgia Vascular e Endovascular do departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP, Edwaldo Edner Joviliano.

“Minha carreira profissional começa na faculdade [FMRP-USP], em 1989, em meu primeiro ano de Medicina. Durante o curso, sempre me senti atraído pela área cardiovascular. A dúvida era sobre a especialização: se seria cardiologia clínica ou cirúrgica. No fim, eu me interessei por cirurgia vascular e endovascular e segui em frente”, explica Edwaldo.

Formado em 1994, o futuro doutor em cirurgia cardiovascular fez residência em cirurgia geral e depois em cirurgia vascular. “Terminei a residência em 1998. Então, iniciei a carreira profissional como cirurgião vascular. Trabalhei no setor privado até 2008. Nesse período de dez anos, fiz pós-graduação, mestrado, doutorado e, em 2008, entrei para a carreira acadêmica, na própria FMRP-USP. Desde 2008 também, sou professor-chefe do Hospital das Clínicas da FMRP-USP.”

Quais são os riscos cardiovasculares mais comuns associados à cirurgia do joelho?

Os riscos mais comuns associados à cirurgia do joelho estão associados ao tamanho do trauma cirúrgico: quão maior a cirurgia, caso de uma artroplastia total, maior o risco de lesão dos vasos sanguíneos, tanto das artérias quanto das veias. No caso das artérias, existe o risco de trombose ou lesão e, no das veias, também há o risco de trombose venosa, que, sem dúvida, das complicações, é a mais séria e, no caso da cirurgia do joelho. A trombose venosa é a complicação cardiovascular mais comum na cirurgia do joelho.

Explica melhor o que é trombose, suas diferentes formas, e o que é embolismo?

A trombose é a formação de coágulos dentro de vasos sanguíneos. Quando acontece nas artérias da perna, se não houver tratamento apropriado, o principal risco é o de amputação do membro. A artéria é responsável pela irrigação da perna, ela traz o sangue do coração, que vem com o oxigênio. Quando ocorre a trombose na perna, esse sangue com oxigênio não consegue passar e não irriga a perna, trazendo complicações como a necrose. Já a trombose venosa, que é a mais comum, acontece na veia. O mais comum é causar dor, inflamação e inchaço. O tratamento, geralmente, consiste no uso de anticoagulantes, que permitem a dissolução do coágulo e trazem, por consequência, a melhora clínica. A principal complicação da trombose venosa é a embolia.

E o que é embolismo?

O embolismo é o fenômeno em que um tecido gorduroso, coágulo ou trombo sobe, pela corrente sanguínea, até outro lugar. O mais frequente é acontecer a embolia pulmonar, ou seja, esse trombo, gordura ou coágulo vai para o pulmão, porque o destino do sangue venoso é o pulmão, causando o que chamamos de embolia pulmonar e, consequentemente, dores taxáceas, falta de ar e, em casos extremos, até a morte.

Você citou a possibilidade de lesões vasculares durante o procedimento. Fale um pouco sobe essas lesões e sobre quais são cirurgias do joelho que demanda cuidado vascular especial.

A lesão de uma artéria, que é um caso mais grave, é possível, mas não é comum. Caso ocorra, o cirurgião do joelho aciona o cirurgião vascular para que seja feito o reparo o mais rapidamente possível. Quanto às cirurgias do joelho com maior potencial de complicação, podemos destacar a artroplastia total [substituição da articulação natural por uma prótese], retirada de tumores ósseos na região do joelho e fraturas complexas na região. Essas cirurgias que demandam atenção especial e o cirurgião vascular a postos.

Como funcionam as ações profiláticas (de prevenção) em relação à tromboembolismo?

As técnicas de profilaxia para a trombose, sobretudo em relação à artéria poplítea, baseiam-se, fundamentalmente, na utilização de anticoagulantes. Existem, ainda, técnicas de profilaxias mecânicas, com ação limitada, mas devem ser feitas e consistem em mobilização precoce [pós-cirúrgica] do paciente e fisioterapia. O fato é que a profilaxia, sobretudo a farmacológica, é fundamental e obrigatória, porque reduz significativamente a incidência de fenômenos trombóticos venosos. Para se ter ideia, o paciente que faz uma cirurgia de joelho complexa tem uma chance que varia entre 40% e 50% de trombose. Com o uso de profilaxia, esse percentual cai para menos de 5% de incidência. Ou seja, é fundamental. Outro ponto importante: todo o paciente deve ser submetido à avaliação de risco antes de ser submetido à cirurgia.

Qual é o público mais vulnerável ao tromboembolismo?

Os pacientes mais vulneráveis à incidência de tromboembolismo, principalmente o venoso, são os mais idosos, obesos, com histórico de linfedema, de edemas prévios, que já foram submetidos a cirurgia no local, que têm a movimentação limitada, que fazem uso de medicações, como terapia hormonal, e os que são submetidos a cirurgias mais complexas e demoradas. Sem contar pacientes que têm, associado ao problema do joelho, um quadro de câncer em tratamento. Esses também apresentam aumento de risco de trombose nas veias das pernas.

De modo geral, os avanços tecnológicos na medicina impressionam. Como tem sido, especificamente, na área cardiovascular?

A medicina cardiovascular avança muito e os ganhos vão desde dispositivos para serem utilizados nos tratamentos intervencionistas das doenças cardiovasculares, casos das válvulas cardíacas de implante percutâneo, as endopróteses vasculares e stents impregnados com medicamentos que reduzem as chances de complicações vasculares, assim como o desenvolvimento e aplicação de novas moléculas anticoagulantes para o tratamento de trombose. Há um forte avanço e ganho de eficiência nesses tratamentos. Novas pesquisas estão em andamento com propósitos preventivos e intervencionistas também, mas sempre com uma proposta menos invasiva, proporcionando maior qualidade de vida aos pacientes.

Que conselho médico você daria a seus colegas cirurgiões do joelho para que os procedimentos realizados por eles seja cada vez mais seguro?

A recomendação aos colegas cirurgiões do joelho é que sempre submetam seus pacientes à avaliação de risco ao tromboembolismo. Uma boa avaliação dará uma dimensão do risco do paciente e determinará a melhor forma de fazer a profilaxia, a melhor dosagem de anticoagulantes, por quanto tempo o paciente precisará usar o medicamento e fazer o trabalho profilático mecânico também. A avaliação de risco de trombose é absolutamente fundamental e obrigatória em toda a cirurgia de joelho.